שינוי ברוח קלילה מאת אורי ורניק / לחולל שינוי דווקא בדברים התלויים בנו

כמעט בכל הקשיים והצרות שלנו אנו נוטים להאשים את הגורל ואת (חוסר) המזל שלנו. מעולם לא עלה בדעתנו, ואף לא בדעת רבים וטובים לפנינו, להשתמש בהם דווקא כדי לפתור את בעיותינו.

שינוי ברוח קלילה – מקריות, פעולה, משחק מאת אורי ורניק מציג בפני הקוראים את ״פרדוקס השינוי״, כלומר הקושי לחולל שינוי דווקא בדברים התלויים בנו, למשל בבעיות אכילה, בעישון, בזוגיות ובמיניות, במצבי חרדה, באובססיה ובכפייתיות. בעוד שרוב שיטות הטיפול עוסקות בכוח הרצון, בחשיבה חיובית ובתובנה, ספר זה מראה שלא די בהן, והוא מלמד ומדגים כיצד המקריות והמשחק, יחד עם פעולות הנעשות בהשראתם, מועילים לנו ומכניסים לתהליך השינוי הפתעה, נסייניות ושובבות, הנחוצים כל כך להצלחתו. כדי לסייע לטיפול הנפשי ולעזרה עצמית הספר מיישם את תיאוריית הכאוס יחד עם ניסיון קליני עשיר וקריאה בכתבי המורים הגדולים לחיים: קהלת, אפיקטטוס וניטשה.

ד״ר אורי ורניק הוא פסיכולוג קליני ורפואי בכיר, שעוסק, בין השאר, בטיפול מיני, בזוגיות ובשכול, וכתב ספרים ומאמרים מקצועיים בנושאים אלה. הוא מייסד וחבר הוועד המנהל של http://www.transtherapy.org

מבוא

זהו המפגש הראשון בין קוראי הספר ומחברו, או בהשאלה, בין מורה דרך ומטיילים. עלי להסביר את מטרת המסע, לספר מאיפה באתי, לתאר את תוואי הדרך ולהכינכם לקשיים העלולים להתעורר בהמשך.

ספרי פסיכולוגיה הם בדרך כלל פופולריים, בעלי ערך מועט לאנשי המקצוע או לאקדמאים וכמעט נטולי עניין לקוראים המצויים. אני מניח ומקווה שאתם, קוראיי, הנכם ציבור מעורב הכולל גם מחפשי דרכים לעזרה עצמית, גם מטפלים בבריאות הנפש וגם אנשים שבני־אדם והתנהגותם מרתקים אותם. האתגר המוצב לפני הוא להפוך את המסע המשותף שלנו למעניין אך לא נדוש, ולבעל ערך לכולכם. מסיבה זאת אמנע מלהג טכני־אקדמי ואצמצם את מספר מראי המקום ככל שניתן.

מטרתי היא להראות כיצד מקריות, המשולבת עם משחק ופעולה, יכולה להיות כלי מועיל לפתרון הקושי הגלום בשינוי עצמי. שינוי עצמי הוא הדבר שאנו מנסים לבצע בטיפול נפשי ובחיים בכלל כדי לשפר את חיינו. ראשית דבר נצטרך להבין את הקושי הכרוך בשינוי, שייקרא בהמשך "פרדוקס השינוי", ורק אז נוכל למצוא דרך להתגבר עליו או להתחכם לו. פרדוקסים יש לפתור ברוח של משחק. כידוע, לא חסרות טרגדיות בחיים ולא מעטים הם הטיפולים המורכבים והקשים. בכל זאת, ככל שרק ניתן, רצוי להפוך טרגדיה לקומדיה; להפוך את תהליך השינוי למשהו קליל ולא בהכרח מייגע. היכרות עם המשחקים השונים בספר תבהיר לכם את כוונתי.

מטפלים בדרך כלל רואים עצמם שייכים לזרם מסוים או לאסכולה מסוימת – פסיכואנליטית, התנהגותית, הומניסטית וכולי. מחברו של ספר על טיפול בדק ומנה כארבע מאות גישות שונות לטיפול (Corsini, 2007). איני מתלהב מתגיות כאלה ואם הייתי חייב למצוא תואר הולם לעבודתי, הייתי בוחר במילים "פסיכולוג פרגמטי", כלומר מעשי. לפסיכולוגים הנוטים לכיוון של מעשה ופעולה מדביקים מייד את התואר "התנהגותי" וממנו משתמעים פשטנות וחוסר עומק, אך אין זה כך. אני שטחי במובן העמוק של המילה. כבר לפני למעלה ממאה שנה אמר אבי הפסיכולוגיה המודרנית ויליאם ג'יימס (1910–1842) שפעולה מולידה הבנה חדשה ולא להפך. דברים דומים אמר צ'רלס דיקנס (1870–1812) ברומן 'מרטין צ'זלוויט' (Dickens, 1994): "שינוי מוביל לשינוי. אין דבר אחר הצומח במהירות כזאת" (עמ' 298).

כאן עלי להסתייג. בספר 'שינוי ברוח קלילה' מתואר רק פן אחד בעבודה הטיפולית (בהמשך נשתמש בראשי התיבות מפ"מ כקיצור לספר ולגישה שהוא מציג. אלה הם ראשי התיבות לא של מפלגה שנעלמה, אלא של שלושת המרכיבים העיקריים – מקריות, פעולה ומשחק). בדיוק כמו עם מזל בחיים, הפן הזה חשוב, אך לא תמיד מספיק. הכול לפי המקרה: לפעמים מדגישים מקריות, לפעמים פעולה, ולפעמים לא עוסקים בשניהם כלל אלא עוסקים יותר בהבנה, בקבלה ובהשלמה. בכל תהליך של שינוי חייבים להפיח תקווה, ליצור תנאים לשיתוף פעולה ולביטחון, וללמוד ולתרגל כישורים חדשים. על כל אלה הִרבו לכתוב מטפלים שונים מנקודות מבט שונות. בספר זה נתמקד בגורם נוסף, בכלי רב־עוצמה שעד עתה לא הובא בחשבון ומגיעה לו במה משלו, ואבהיר את כוונתי.

בהיותי מודע יותר למקריות אני מסוגל לומר למטופלים, במידה מסוימת של פרובוקציה, שהבעיה גדולה מהם, שהם לא יוכלו לפתור אותה באופן רצוני או רציונלי וכי אנו זקוקים לעזרה של כוח חזק יותר. כך השיחה מתגלגלת לנושאים של מזל, של מקריות ושל גורל. לעיתים אשתמש במשל של ניתוח לב פתוח, אשר במהלכו תפקודי הלב והריאות מועברים למכונה חיצונית, המנתחים עושים את המוטל עליהם, מתקנים את המקולקל, ורק כאשר חוזר הלב לתפקד מנותקת המכונה.

כך גם אנו זקוקים למכונה חיצונית שאליה תועבר השליטה מרשות עצמאית־פנימית כלשהי, הגורמת לבעיה ופועלת שלא לטובתנו. כאשר הפונים לטיפול תוהים באיזו מכונה מדובר, אני מפגיש אותם עם "מכונת המזל" – חפיסת קלפים או קוביית משחק. הפסיכולוג שפעם הייתי ודאי היה מתפלא לראות זאת, או נכון יותר, ודאי היה מזדעזע.

***

הפרקים בספר הם משלושה סוגים, או במילים אחרות, זהו טיול בשלושה שבילים משתלבים. הבה נקרא להם פרקי שינוי, מקריות ומשחק. פרקי שינוי יתעמקו בפרדוקס השינוי כדי להבהיר מדוע השינוי כה חמקמק ומדוע מקריות, פעולה ומשחק יכולים לו.

בדרך כלל איננו מקדישים מחשבה למקריות ולמזל. הם נלקחים כמובנים מאליהם, דברים שנמצאים מאחורי הקלעים. כדי להפיק מהם תועלת, נצטרך להעבירם לקדמת הבמה. פרקי מקריות ילוו את מסע ההתעוררות שלנו להכרה בחשיבות העניין. נבדוק מקריות ומזל מנקודות המבט של חוויותינו האישיות, של הביולוגיה, של הכלכלה, של הפילוסופיה ושל הפסיכולוגיה.

כעת, אחרי שבילינו בחדר כושר תיאורטי, אנו מוכנים להתחיל לשחק. פרקי משחק יתארו מקרים שבהם השתמשו במקריות או במזל כדי לפתור בעיה עקשנית. רשימת הבעיות כוללת בין השאר התמכרות למין, עודף משקל, עישון, בעיות זוגיות ובעיות מיניות, ביישנות ומעצורים, יציבה, מצבי פאניקה וחרדה, מחשבות טורדניות, התנהגות כפייתית וכאב כרוני. כאשר תבינו את העיקרון, תוכלו לפתח משחקים משלכם לקשיים מסוגים שונים. אני כבר סקרן לשמוע על התנסויותיכם.

מקריות במקרה

התחלתי להיעזר במקריות במקרה. אני מעשן לשעבר, ואני רואה בהפסקת העישון שלי הישג נכבד שממנו למדתי רבות. בעקבות זאת פיתחתי ערכה לגמילה מעישון שהורכבה מפיסות נייר מגולגלות כסיגריה, או קלפים שעליהם רשומות הוראות והארות, זוג קוביות וחוברת המסבירה כיצד להשתמש בכל אלה. ארחיב על כך בפרק "ויתור על עישון ללא גמילה".

הערכה שכבה לה רדומה במגירת שולחני. שנים לאחר מכן טיפלתי במטופלת (אני מעדיף מונח זה על "פציינטית"), מטפלת בעצמה, שסבלה ממשקל יתר. היא ידעה להתמודד עם אתגרים לא פשוטים בחייה, אך נושא הדיאטה השאיר אותה חסרת אונים ומיואשת. מה לא ניסתה כבר? קבוצות לאכלנים אנונימיים, קבוצות טיפול לאכילה רגשית וייעוץ דיאטטי והיא אפילו הנחתה קבוצות כאלה בעצמה. היא השילה מעליה קילוגרמים רבים, אך גם שבה ועלתה אף יותר. בפגישה אחת, לאחר שגילתה ששוב עלה משקלה, ביטאה ייאוש וחוסר אונים תהומיים. גיליתי כמובן חמלה כפי שמטפל אמור לעשות, וכך גם חשתי, אך הייתי מתוסכל ומאוכזב מעצמי על שלא היה לי להציע יותר מכך.

היה זה הרגע שבו עלה בדעתי הרעיון ליישם את הערכה להימנעות מעישון לנושאים אחרים. בפגישה שלאחר מכן התחלנו מה שלימים הפך למפ"מ. המשך התרחיש הזה יסופר בפרק "שלום לך, דיאטה, נסתדר בלעדייך". אגב, אף על פי שהמטופלת הראתה התלהבות רבה מהשיטה שהוצעה, השיטה לא הצליחה עבורה. מאוחר יותר ניסיתי אותה שיטה עם מטופל אחר, והוא התקדם באופן יוצא מהכלל. גבירת המזל, כפי שאתם רואים, יכולה להיות שרירותית למדי.

מאותו רגע והלאה התחלתי להשתמש במקריות עם מטופלים שפנו אלי עם מגוון נרחב של בעיות בחיים, ובפרקים הבאים אספר על הניסיון שהצטבר בהתנסויות הללו.

על ראיות

המונח הלוהט כיום בפסיכותרפיה הוא "פרקטיקה (או תרפיה) מבוססת ראיות". בספרות המקצועית באנגלית מופיע המונח בדרך כלל בראשי התיבות EBP. הטריק של המצאת ראשי תיבות הופך צירוף מילים אופנתי למשהו מוחשי כביכול, כאילו היה קיים מאז שבעת ימי בריאה, בדיוק כסלעים, עצים ומס הכנסה. היזהרו בראשי התיבות.

תמיד כדאי לבדוק מה מסתתר מאחורי מילים הנשמעות חיוביות. "יעילות" היא מילה יפהפייה, אך היא עלולה לבשר שמישהו עומד להיות מפוטר ממקום עבודתו. "צורך במרחב" (מי שטוען לצורך הזה בדרך כלל משתמש במילה האנגלית Space) נשמע נהדר, אך משמעותו עלולה להיות שלמישהו יש מאהבת ומישהי לא יודעת על כך. אפיקטטוס (Epictetus), המורה הסטואיקן הדגול שעוד נחזור ונפגוש בדפים אלה, לימד אותנו להסתכל מעבר למראית העין. הבה נבדוק מה עומד מאחורי ראשי התיבות האלה אי־בי־פי.

הסיפור החל ברפואה, במקום שבו רופאים רוצים להיות בטוחים שתרופה שרשמו לחולה או התערבות שהמליצו עליה אכן יעילות מתרופה ומטיפול אחרים, וכמובן יעילות יותר מהיעדר טיפול או מאינבו (פלצבו), כלומר תרופת דמה. למרות זאת, האף־די־איי, רשות התרופות הפדרלית בארצות־הברית, קרוב לוודאי בשל לחץ של חברות התרופות, מאשרת תרופות יקרות היעילות יותר מאינבו רק בשני אחוזים. תרופות אלה נמכרות, כמובן, כתרופות שעברו בדיקה מדעית.

נוסף על כוונה טובה להגן על מטופלים מפני רשלנות מקצועית, "פרקטיקה מבוססת ראיות" בפסיכולוגיה מונעת על ידי תסביך נחיתות נושן ומציאות כלכלית. הפסיכולוגיה ראתה עצמה לא מעמיקה ולא אינטלקטואלית דיה יחסית לפילוסופיה, ולא מדעית מספיק יחסית למדעים המדויקים. הוסיפו לכך את הדימויים הלא־מחמיאים של מטפלים בסרטים ובסדרות הטלוויזיוניות, שבהם המטפלים מוצגים לעיתים כחסרי ביקורת עצמית, בלתי מציאותיים ונטולי צניעות ומוסר, והרי לפניכם מקצוע הזקוק להצדקה עצמית. לתמונה נכנסות גם קופות החולים וחברות הביטוח המחפשות דרכים לצמצם את השתתפותן הכספית בטיפולים או להימנע ממנה, ומכאן נובעת הדרישה לטיפולים קצרי מועד, טיפולים סטנדרטיים ומדידים.

מחקר מחייב התערבויות קצרות ופשוטות, שאפשר ליישם בסוג נתון של בעיות או אבחנות, בקבוצת אנשים אחידה במאפייניה, ולא התערבות התפורה במיוחד למידותיו של מטופל ייחודי בעל בעיה בלעדית. אם מייצרים כובעים מרובעים, יש למצוא קונים בעלי ראשים מרובעים! ההתאמה בין המטופל למטפל, או במילים אחרות ה"כימיה" שלהם, שבמחקר נמצאה כגורם החשוב ביותר בהצלחת הטיפול, כלל לא הובאה בחשבון במחקרי יעילות כאלה.

יתרה מזאת, בכל מחקרי יעילות טיפול המשווים שתי קבוצות המקבלות טיפול שונה, בדרך כלל נמצא שההבדלים בין המטופלים בתוך הקבוצה עולים על ההבדלים שבין שתי הקבוצות. משמעות הדבר פשוטה – אפשר לדבר על הבדל ממוצע, אך אין הממצא אומר דבר על הטיפול הנכון לאדם ספציפי. נוסף על כך, גם אם טכניקה מסוימת נמצאה יעילה במחקר כלשהו, לא תמיד ידוע אם ניתן להכליל את הממצא על הפרקטיקה הפרטית, על מטופלים ומטפלים בקבוצת גיל אחרת, על מדינה או תרבות שונה, ועל אנשים הסובלים נוסף על אותה בעיה גם מבעיות אחרות.

ההשוואה לרפואה היא שגויה שכן בעיה נפשית אינה כמחלה שאפשר לאבחן בצילום או בבדיקת מעבדה שגרתית. למרות זאת, גם ברפואה שני מנתחים המבצעים אותו ניתוח ישיגו תוצאות שונות. הדבר קורה בשל המאפיינים השונים של החולים (למשל בריאות כללית, גיל ומשקל), ושל הרופאים (למשל ניסיון, שיפוט, כישורי ידיים). במקרה של פסיכותרפיה הגורמים המתערבים והמשפיעים רבים ומגוונים יותר – חיוך של המטפל, ניסוח לא מוצלח, חדשות רעות שהתקבלו לפני הפגישה או מזג אוויר גשום וקודר עשויים או עלולים להשפיע על יעילות ההתערבות.

קיימת בעיה נוספת בהתבססות הזאת על ראיות שלא נותנים עליה את הדעת. תרפיה היא אמנות שבה ההגדרה המועילה של הבעיה היא יותר מחצי הפתרון. שימוש ברשימה של טכניקות מבוססות מחייבת שימוש ברשימה מקבילה של קטגוריות אבחנתיות.

לא אשכח מטופל שהגיע אלי נרעש ואמר שהוא חושב שהוא חולה סכיזופרניה מאחר שהוא סובל מהלוצינציות (הזיות). הוא התעורר בוקר אחד באותו שבוע, התבונן באשתו וראה שיש על כתפיה ראש של זאב. התמונה היתה חדה וברורה והשאירה אותו מזועזע. עם כל הצניעות המתבקשת, אני סבור שלמזלו הטוב הוא הגיע אלי, זאת משום שלא חסרים מטפלים שהיו מנסים לבדוק אם יש לו הלוצינציות נוספות ותסמינים נוספים של מחלת נפש. קו כזה של חקירה, כאשר המטופל חרד ונתון להשפעה, עלול להפוך לנבואה שמגשימה עצמה – אבחנה, טיפול תרופתי, אשפוז פסיכיאטרי, סטיגמה, כל החבילה.

שאלתי את הפונה מה היה אומר אילו קרה הדבר בחלום. הסתבר שאשתו אכן היתה הוכחה לאמירה "אדם לאדם זאב" – אנוכית ומרשעת לא קטנה, ואילו הוא היה "כבשה", בחור טוב שלא עומד על זכויותיו. הבהרתי לו שהוא נורמלי לחלוטין, ושלפעמים חווים רסיס חלום במצב ערנות. מדובר בדימוי חזק, המושך את תשומת ליבנו ונועד להיטיב עימנו. היו לנו שתי פגישות טיפוליות נוספות שבהן הוא שיפר את כישורי האסרטיביות שלו, ושנה מאוחר יותר הגיע להתייעץ איתי בקשר לבעיה שהיתה לאחיו. הוא עצמו היה שבע רצון מחייו.

נושפים כל כך חזק בשופר ההתבססות על ראיות, שעוד מעט רבנים בבתי־הכנסת, כמרים בכנסיותיהם ואימאמים במסגדיהם ייאלצו להיבדק מדעית בשל יכולתם לעורר במאמיניהם אמונה עזה; חברים ייבחנו בשאלונים מתאימים אם הם גורמים לנו להרגיש טוב; בעלים ונשים לעתיד יצטרכו לעבור סדרת מבחנים באשר להתאמתם. יחי הנישואים מבוססי הראיות!

לאלה מקוראיי הפונים לטיפול, תנו לליבכם לבדוק את התאמת המטפל. אם תחושו אמון והערכה כלפיו – מה טוב. אם לאו, לא יועילו הראיות. הקוראים הביקורתיים יאמרו כעת (ובצדק), שבדבריי אלה הענקתי לעצמי רישיון להציג ללא כל הוכחה כמה תחושות בטן והשערות פרועות כעובדות ממש, ולא היא. אם טוענים שביום גשום הולכי רגל רבים יותר נושאים עימם מטריות מאשר ביום בהיר, אפשר להוכיח זאת בדרך מדעית או בדרך מעשית. המדע יחייב מדגם מקרי של זמנים ומקומות תצפית, צורות רישום מהימנות, אחידות של צופים מתורגלים ושיטות ניתוח סטטיסטי מתאימות. הגישה המעשית תחבר מידע ממקורות שונים וחשיבה הגיונית להסקת מסקנות. לדוגמה, התבוננות בתמונות ובסרטים שצולמו בימים גשומים ובימים בהירים, ריאיון עם בעלי חנויות למטריות על הביקוש לסחורתם, שיחה עם מומחים לאופנה, וחיבור כל פיסות המידע הללו להנחה שאנשים לא אוהבים להירטב. אני אנסה, תוך שימוש בגישה המעשית, להראות שגישת מפ"מ מגיעה להישגים יפים לא במקרה.

מנשר

כפסיכולוג קיבלתי על עצמי את הערכים והעקרונות המפורטים במנשר הטרנסתרפיה (Transtherapy, 2002), ואני גם חבר בוועד המנהל של גוף זה. עקרונות אלה הנחו את כתיבתי כאן וארצה לצטט שלושה מהם:

מטפלים עוסקים במושגים בתחום השפה והרעיונות ולא בטכנולוגיות או בנוסחאות ייצור בתחום החומר. לא אהפוך רעיונות לסחורה. אתאר כל פיתוח או גישה חדשנית שלי במסגרות פרסום מקצועי ובאופן המאפשר שימוש ויישום חופשיים. לא אהפוך לגוף מסחרי המעניק רישיון מותנה בהכשרה תמורת תשלום. אשמור לעצמי את זכויות הפרסום, אך לא אגן על רעיונותיי באמצעות סמל מסחרי.

לא אמציא מחדש את הגלגל: אתחבר לקודמיי ולמסורות אינטלקטואליות ולא אבצע "אריזה", כלומר אקח רעיונות ישנים ואשווקם כחדשים. אני מסתייג מהדלות ההיסטורית של המדעים החברתיים, שבהם תרומות עבר נכבדות נשכחות. אעשה כמיטב יכולתי למצוא שורשים ואילנות להיתלות בהם – עבודתם של הוגים ויוצרים בתרבויות ובתקופות שונות.

אני מודע לכך שאין הליך פסיכולוגי החייב להתבצע בדרך אחת מוגדרת בלבד. מאחר שאנו עוסקים בניסוחים מילוליים ולא בנוסחאות כימיות, שינויים והתאמות אפשריים ומתבקשים. כל מטפלת ומטפל בעלי הכשרה וניסיון מספיקים הם השופטים של יכולתם לאמץ הליך מסוים ושל הצורך בהכשרה ובהדרכה נוספים.

מזל שנפגשנו

את כל מה שלמדתי על שינוי אני חייב לעבודתי עם יחידים ועם זוגות, לקריאה בספרות היפה והמקצועית, ולחיי עם אילנה שותפתי לחיים, שגרמה לי לשנות כמה וכמה דברים בעצמי. אני מודה לכולם ולכוכבי המזל שממעל שהפגישונו.

תודה מיוחדת למרטין ון־קרפלד, שהציע שאכתוב ספר זה. תודה לחברי הטוב אלן רוזנטל הקורא הראשון, שהפך את הגרסה האנגלית של הספר לקריאה. תודה לך, אריק ויגארדט, סטואיקן מודרני, על תמיכתך. לא די שנפגשנו במקרה, גם גילינו, שלא במקרה, כי נולדנו באותו יום ובאותה שנה. תודה לג'ורג' קוקרופט (הלא הוא לוק ריינהרט, מחבר 'איש הקובייה') על העידוד ועל חילופי המכתבים בינינו. תודה לך, נעמי ריבלין, עורכת הספר, על השאלות ועל ההצעות הטובות שהוסיפו לספר ליטוש אחרון.

אני מאחל לקוראיי, אלה המתעניינים בפסיכולוגיה, אלה הרוצים לשנות ולאנשי המקצוע העוזרים להשתנות, שמזלם לא יפסיק לשחק להם.

שינוי ברוח קלילה – מקריות, פעולה, משחק מאת אורי ורניק, הוצאת מודן, סדרת פסיכה – ספריה פסיכולוגית, שנת 2012, 214 עמ'